„Endocardita infecțioasă este o boală a endocardului și/sau a valvelor cardiace, care determină apariția unor vegetații la nivelul endocardului și/sau a valvelor cardiace. Pot fi afectate și alte niveluri în cazul în care există malformații cardiace: la nivelul unui defect septal, materiale prostetice, device-uri (pacemaker), șunturi cardiace și patchuri care au închis o comunicare intracardiacă anormală”, explică dr. Alina Cavache, medic primar pediatru cu competență în cardiologie pediatrică, în cadrul Ovidius Clinical Hospital, care detaliază afecțiunea în articolul de mai jos.
Tipuri de endocardită infecțioasă
Organismul infecțios poate fi bacterian, viral, fungic, chlamydial, rickettial.Cele mai frecvente organisme implicate în apariția endocarditei infecțioase sunt speciile de stafilococi aurii, streptococi de grup viridans, stafilococi coagulazo negativi (conform Day MD et al, Circulation 2009, 119:865).
La nou-născuți se întâlnește endocardită infecțiosă determinată de bacterii gram negative: Klebsiella pneumoniae și specii de Enterobacter, ulterior aceste bacterii au o abilitate scăzută de aderare la endocard.
Endocardita fungică este rară, cel mai frecvent în această categorie fiind întâlnite speciile de Candida; apare mai des la pacienții cu cateter venos central.
Cauze și factori de risc pentru endocardita infecțioasă
Malformația cardiacă congenitală (MCC), în special cianogenă, se asociază în proporție de până la 50%, cu cazurile de endocardită.Factori de risc crescut:
· valve prostetice;
· endocardită în antecedente;
· boală cardiacă cianogenă;
· șunturi arterio-pulmonare construite chirurgical în scop de corecție sau paliație;
· administrare intravenoasă de droguri;
· montare de cateter venos central.
Factori de risc moderat:
· canal arterial necorectat;
· defect septal ventricular necorectat;
· defect septal atrial (mai puțin DSA ostium secundum);
· valvă aortică bicuspidă;
· prolaps de valvă mitrală cu regurgitare mitrală;
· boală valvulară reumatică (aortă sau mitrală);
· boli valvulare dobândite;
· cardiomiopatie hipetrofică.
Principala cauză de apariție a endocarditei infecțioase este lezarea endocardului, în cazul MCC (malformațiilor congenitale de cord) prin forțele de „forfecare” care se asociază fluxurilor crescute de la nivelul defectelor, iar în absența MCC, endocardul poate fi lezat prin inserarea cateterelor venoase centrale. La nivelul respectiv (endocard lezat) se depune fibrină, aderă (se lipesc) trombocite și ocazional eritrocite (globule roșii) și se formează un tromb noninfecțios. Acest tromb creează un mediu propice pentru aderarea agenților infecțioși, care se înmulțesc rapid.
Depunerea de fibrină și trombocite creează un înveliș care are rol protector împotriva mecanismelor de apărare ale organismului și agenții infecțioși se pot dezvolta rapid.
Semne și simptome ale endocarditei infecțioase
Tabloul clinic al pacienților cu endocardită infecțioasă depinde de:• extinderea leziunii cardiace,
• gradul de afectare a altor organe și
• agentul infecțios implicat.
Din punct de vedere al evoluției (instalării) este de 2 tipuri:
– endocardită infecțioasă cu evoluție acută (febră înaltă, evoluție rapid progresivă, fulminantă), cel mai frecvent determinată de stafilococ auriu.
– endocardită infecțioasă cu evoluție subacută (febră prelungită, simptome nespecifice: fatigabilitate, transpirații profuze, dureri articulare (artralgii), dureri musculare (mialgii), scădere ponderală, scăderea toleranței la efort, poate asocia glomerulonefrită cu mecanism mediat imun.
Simptome asociate bacteriemiei sau fungemiei:
• febră;
• tahicardie;
• simptome nespecifice: artralgii, mialgii, cefalee;
• auscultator suflu cardiac nou instalat;
• semne de insuficiență cardiacă (tahipnee, hipotensiune);
• peteșii;
• fenomene embolice;
• splenomegalie;
• manifestări neurologice (convulsii, AVC, alterarea conștienței);
• noduli Osler, leziuni Janeway, pete Roth, hemoragii retiniene (rare la copii).
Diagnostic în endocardita infecțioasă
Diagnosticul se pune pe date anamnestice, examen clinic, analize de laborator, plus hemoculturi și ecocardiografie.
Criteriile de diagnostic (criteriile Duke modificate) sunt:
A. Criterii morfopatologice:
· evidențierea directă a endocarditei prin examen histopatologic;
· evidențierea microscopică a agentului patogen sau culturi pozitive din specimene obținute prin chirurgie sau autopsie.
B. Criterii majore:
· hemoculturi (Hc) pozitive pentru endocardită infecțioasă, cu: microorganisme tipice afecțiunii, izolate în două Hc separate: S. viridans, S. bovis, grupul HACEK, S. aureus; sau enterococi, în absența unui focar primar;
· microorganisme tipice în endocardită infecțioasă din Hc persistent pozitive, definite astfel:
– cel puțin două Hc pozitive recoltate separat la >12 ore, sau
– 3 Hc sau majoritatea din 4 Hc recoltate la intervale mai mari de o oră.
· o singură Hc pozitivă pentru Coxiella burnetii sau titrul anticorpilor IgG >1:800
Dovezi ale implicării endocardului:
· Ecocardiografia pozitivă pentru endocardită infecțioasă (vegetații, abces, dehiscență parțială nouă a unei valve protetice);
· regurgitare valvulară nou apărută.
C. Criterii minore:
· predispoziție, boli cardiace preexistente sau uz de droguri intravenos;
· febră >38oC;
· fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway);
· fenomene imunologice (glomerulonefrită, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid prezent);
· dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive, dar care nu întrunesc criteriile majore – cu excepția hemoculturilor pozitive cu stafilococi coagulazo-negativi și microorganismelor care nu cauzează endocardită infecțioasă, sau dovezi serologice ale infecției cu un microorganism cauzator al afecțiunii).
Diagnostic pozitiv de endocardită infecțioasă:
– 1 criteriu morfopatologic;
– 2 criterii majore;
– 1 criteriu major + 3 criterii minore;
–- 5 criterii minore.
Hemoculturile se recoltează obligatoriu la toți pacienții – minim 3 hemoculturi obținute într-un interval de câteva ore – 2 zile (3 hemoculturi în 24 ore + 2 hemoculturi în următoarele 24 ore, dacă primele sunt negative).
Ecocardiografia este obligatorie la orice suspiciune de endocardită, se impune a fi efectuată precoce în cazurile în care există factori de risc. În anumite cazuri cu fereastră transtoracică dificilă, afecțiuni respiratorii severe, boli cardiace congenitale complexe se impune ecografie transesofagiană, net superioară celei transtoracice.
Alte teste ce pot întări diagnosticul de endocardită: hemoleucograma (care indică anemie), creșterea reactanților de fază acută (proteina C reactivă și VSH), examen de urină (hematurie, proteinurie), EKG (prelungirea intervalului PR sau bloc).
Complicațiile endocarditei infecțioase
· insuficiența cardiacă secundar perforației valvulare;
· ruptura de cordaje;
· desprinderea (dehiscența) protezei valvulare, leak perivalvular;
· disfuncție ventriculară asociată agravării insuficienței valvulare;
· fistulă, abces – aritmie, bloc atrioventricular;
· emboli septici:
▪ infecții metastatice: osteomielită, pneumonie, abcese la distanță (rinichi, splină, creier, țesuturi moi);
▪ ischemie/infarct: creier, membre, rinichi, plămâni, tract gastrointestinal;
▪ risc crescut: endocardită fungică (vegetații mari, friabile).
Tratament în endocardita infecțioasă
Înainte de instituirea tratamentului empiric, se vor obține hemoculturi seriate.Alegerea antibioticului, dozajul și durata tratamentului se fac în funcție de agentul etiologic.
Alegerea terapiei empirice depinde de:
1. pacient antetratat cu antibiotice;
2. implicarea unei valve native / proteză valvulară (momentul intervenției chirurgicale precoce – sub 12 luni sau tardiv – peste 12 luni);
3. cunoașterea condițiilor epidemiologice locale, în special rezistența bacteriilor la antibiotice, patogeni responsabili de culturi negative.
În acest sens se pot consulta regimurile predefinite. Un regim antibiotic durează în medie între 4-6 săptămâni.
Succesul terapeutic înseamnă eradicarea microorganismului prin cura de antibiotice. Se preferă combinație de antibiotice, scheme care sunt superioare monoterapiei în endocardita infecțioasă. Se folosesc antibiotice bactericide.
Chirurgical se acționează pentru înlăturarea vegetațiilor, drenarea abceselor.
Profilaxia endocarditei infecțioase
Profilaxia endocarditei infecțioase (bacteriene) reprezintă administrarea de antibiotic într-o anumită doză la toți copiii cu afecțiuni cardiovasculare, înaintea oricărei manevre invazive care poate determina bacteriemie (intervenții ORL, stomatologice, gastroscopie, cistoscopie, operații la nivelul tractul digestiv, incizia unui abces).Calea de administrare a antibioticului, tipul antibioticului și cine trebuie să primească profilaxie se stabilește în funcție de gradul de risc al malformației cardiace.
Sunt 3 grupe de risc:
– grupă de risc 1 (RISC ÎNALT DE ENDOCARDITĂ): proteza valvulară, alte materiale străine la nivelul cordului (șunturi sau conducte între circulația sistemică și cea pulmonară, realizate chirurgical), endocardită în antecedente, malformații cardiace cianogene complexe.
– grupa de risc 2 (RISC MEDIU DE ENDOCARDITĂ): toate malformațiile cardiovasculare (înainte și după operație, cu excepția celor indicate la risc înalt și mic), prolaps de valvă mitrală cu insuficiență mitrală, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, valvulopatii câștigate (reumatismale, stenoză aortică), defibrilator cardiac.
– grupa de risc 3 (RISC MIC SAU NEGLIJABIL): DSA ostium secundum izolat (după 6 luni după corecția chirurgicală a defectului), DSV de mici dimensiuni, canal arterial persistent fără sechele; prolaps de valva mitrală fără regurgitare; stimulatoare și defibrilatoare cardiace interne; sufluri sistolice funcționale.
În afara celor amintite mai sus, trebuie avut în vedere:
1. igiena dentară corespunzătoare și control stomatologic regulat;
2. lămurirea cauzelor de febră la copilul cu malformații cardiace (ENDOCARDITĂ?);
3. în caz de infecții bacteriene manifeste, terapie antibiotică corespunzătoare în doze terapeutice).
Nu se face profilaxie antibiotică pentru:
· proceduri dentare: injectarea de anestezic local în țesut neinfectat, îndepărtarea firelor de sutură, radiografie dentară, plasarea sau ajustarea protezelor dentare mobile sau a dispozitivelor ortodontice, plombarea dinților sau după traumatisme la nivelul buzelor sau la nivelul mucoasei orale;
· proceduri la nivelul tractului respirator: bronhoscopia sau laringoscopia, intubația transnazală sau endotraheală;
· proceduri gastrointestinale sau urogenitale: gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau ecografie transesofagiană;
· piele și țesuturi moi: nici o procedură;
· piercing, tatuare: condiții sterile;
· proceduri medicale: măsuri de asepsie în timpul inserției și manipulării cateterelor venoase centrale, alte proceduri invazive.
De reținut:
Terapia antibiotică (pentru profilaxie) este stabilită strict de către medicul curant. Cu toate aceste recomandări și ghiduri privind endocardita și profilaxia endocarditei (ultimul ghid a apărut în 2023) fiecare caz trebuie evaluat individual, pacienții trebuie să fie informați despre beneficiile și potențialele reacții adverse. Unul dintre cei mai importanți factori în profilaxia endocarditei infecțioase este reprezentat de respectarea regulilor de igienă.
Programați-vă la medic pentru orice problemă medicală, efectuați controale de rutină în mod regulat. Pentru diagnosticarea, evaluarea și îngrijirea potrivită a oricărei afecțiuni, inclusiv a problemelor cardiace la copii, consultați medicii specialiști Ovidius Clinical Hospital.
OCH este cel mai mare și modern spital privat din Sud-Estul României și oferă o gamă completă de servicii medicale, diagnostic rapid, tratament modern și abordare multidisciplinară. Pacienții pot apela la serviciile OCH atât în Spitalul OCH, cât și la Policlinica OCH Constanța, unde vor fi consultați și tratați de medici cu experiență națională și internațională.
Pentru programări și informații, sunați la telefon 0241 480 400.