În cadrul Clinicii de Chirurgie Generală a Spitalului OCH a fost operat laparoscopic cu succes un caz dificil de hernie hiatală voluminoasă tip III de către o echipă anestezico-chirurgicală condusă de către Dr. Marius Bărbulescu, medic primar chirurgie generală, cu competenţă în chirurgie laparoscopică - nivel avansat, competenţă în endoscopie digestivă diagnostică şi terapeutică şi supraspecializare în chirurgie hepato-bilio-pancreatică.
Am discutat cu dl. Dr. Marius Bărbulescu despre herniile hiatale ca şi patologie în general, dar şi despre cazul interesant al acestui pacient operat.
Vom trece întâi în revistă câteva noţiuni referitoare la herniile hiatale (sau şi mai corect hernii gastrice transhiatale) şi apoi vom discuta despre cazul operat şi provocările pe care le-a ridicat echipei chirurgicale
DESPRE HERNIILE HIATALE
D-le doctor, ne puteți spune care ar fi definiţia herniilor hiatale? Dar despre incidenţa acestora?Hernia hiatală (sau hernia gastrică transhiatală) apare atunci când o porţiune a stomacului se deplasează în sus, trecând prin hiatusul esofagian diafragmatic și ajunge deasupra diafragmului în cavitatea toracică, la nivelul mediastinului.
Hernia hiatală voluminoasă apare atunci când o porţiune semnificativă din stomac, de regulă mai mult de o treime , herniază intratoracic prin hiatusul esofagian.
Se consideră că incidenţa herniei hiatale este în general de 1 caz la 1000 de persoane, dar trebuie menţionat că majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici (adică nu prezintă simptome). Frecvența acestei afecțiuni crește după vârsta de 50 de ani, fiind mai des întâlnită la femei.
Care sunt factorii de risc care ar contribui la apariţia herniilor hiatale?
Factorii care contribuie la apariția herniei hiatale sunt multiplii şi diverşi şi pot include, printre altele:- Slăbirea diafragmului (muşchiul care separă cavitatea toracică de cea abdominală)– poate fi cauzată de înaintarea în vârstă sau de diverşi factori genetici.
- Presiunea abdominală crescută – tuse cronică, efort fizic intens, obezitate sau sarcină pot crește presiunea asupra diafragmei şi forţa lărgirea hiatusului esofagian.
- Leziuni traumatice sau diverse intervenții chirurgicale toraco-abdomianle– care pot afecta structura diafragmului și astfel favoriza apariția herniei hiatale.
Cum se pot clasifica herniile hiatale, domnule doctor?
Cea mai folosită clasificare a herniilor hiatale ţine cont atăt de poziţia joncţiunii gastroesofagiene (conexiunea dintre esofag şi stomac) în raport cu diafragmul, dar şi faptul dacă şi alte organe din cavitatea abdominală în afară de stomac mai herniază (ascensioneaza) în torace. Astfel, conform acestei clasificări, există 4 tipuri de hernie hiatală (Fig. 1):• Hernia “prin alunecare” (tipul I) – cea mai frecventă, în care joncţiunea gastroesofagiană şi partea superioară a stomacului se deplasează (herniază) intermitent în sus (intratoracic) prin hiatusul esofagian.
• Hernia “prin rostogolire” sau paraesofagiană (tipul II) – mai rară, dar cu risc mai mare de complicații, în care joncţiunea gastroesofagiană rămâne pe loc subdiafragmatic dar herniază transhiatal porţiunea superioară din stomac (fornixul gastric) în torace, pe lângă esofag.
• Hernia mixtă (tipul III) – combină caracteristicile tipurilor I și II.
• Hernia complexă (tipul IV) – implică hernierea pe lângă stomac şi a altor organe abdominale, cum ar fi colonul, intestinul subţire sau omentul.
Prin ce simptome se poate manifesta hernia hiatală?
Precum am amintit, aproximativ la cca 50 – 55%% dintre pacienții cu hernie hiatală, mai ales cu hernii de dimensiuni mici şi/sau prin alunecare (de tip I), nu există simptome sau acestea sunt minore, care nici nu atrag atenţia pacientului.Astfel, în cele mai multe cazuri de hernia hiatală, în special când sunt de dimensiune mică, această patologie poate fi descoperită doar întâmplător, în cursul investigaţiilor pentru altă patologie, în special în cursul unei endoscopii digestive superioare sau a unui CT toracic sau abdominal. Peste o anumită dimensiune însă şi, mai ales, odată cu slăbirea aparatului sfincterian gastroesofagian care opreşte în mod normal conţinutul gastric acid să reflueze în sus în esofag, iritând mucoasa esofagiană, apare boala de reflux gastroesofagian (BRGE) răspunzătoare pentru marea majoritate a simptomatologiei herniei hiatale.
Astfel, simptomele comune ale herniei hiatale includ: arsuri stomacale (pirozis), eructaţii și dificultăți la înghițirea alimentelor (disfagie), durere în piept sau senzaţia de presiune retrosternală, disfagie uşoară (“dificultate la înghițire”), tuse uscată cronică sau răgușeală, dureri în gât, regurgitarea alimentelor înghiţite, gust acru în gură (reflux de suc gastric acid), senzație de nod în gât, etc.
Pe lângă aceste simptome comune, uneori în cazurile de hernii hiatale voluminoase, pot apărea si simptome particulare datorate compresiei stomacului herniat pe organele vecine intratoracice, în special pericard şi cord, cum ar fi dureri precordiale sau dispnee (“sete de aer”) nocturnă, mimând o patologie cardiacă sau respiratorie. În aceste cazuri, datorită unei compresii accentuate pe esofagul toracic, se poate ajunge la disfagie severă. Alte simptome posibile pot fi date de către sângerări digestive la nivelul mucoasei gastrice a porţiunii de stomac herniate, cu instalarea anemiei cornice cu simptomatologia aferentă în funcţie de severitatea sângerării şi gradului de anemie / valoarea hemoglobinei, cum ar fi paloare tegumentară, oboseală, lipsă de energei, etc.
Cum se pot diagnostica pacienţii cu hernie hiatală?
Pentru confirmarea herniei hiatale, medicul poate recomanda mai multe investigaţii, incluzând: endoscopia digestivă superioară (vizualizarea esofagului și stomacului), CT-ul toracoabdominal, radiografia cu substanță de contrast orală, şi, uneori, manometria esofagiană (măsurarea presiunii sfincterului esofagian inferior) şi pH-metrie esofagiană (determinarea nivelului acidității refluxului gastric la nivelul mucoasei esofagiene).Care ar fi tratamentul herniilor hiatale, d-le doctor?
Majoritatea herniilor hiatale nu necesită tratament. Tratamentul poate include modificări ale stilului de viață şi alimentaţie (cum ar fi evitarea meselor copioase, a fumatului şi consumului de alcool), la care se adaugă un tratament medicamentos constând în medicamente de reducere a acidităţii gastrice (antiacide) şi de stimulare a evacuării stomacului (prokinetice).Dacă tratamentul medicamentos corect condus nu rezolvă după maxim câteva luni simptomele sau dacă hernia hiatală este voluminoasă şi / sau simptomatologia cauzată este severă şi persistentă, ori în cazul herniilor hiatale la care au apărut complicaţiile, atunci este necesară intervenția chirurgicală. Aceasta se poate realiza atât pe cale deschisă (clasică), prin tăieturi mari cu toate inconvenientele pentru bolnavi sau, ideal, pe cale minim-invazivă, prin tăieturi mici, fie laparoscopic sau robotic.
Operaţia, indiferent de calea prin care se efectuează, trebuie să respecte câteva principii chirurgicale de bază, astfel : - disecţia hiatusului esofagian şi reducerea conţinutului sacului herniar, a esofagului abdominal (distal) şi a stomacului herniat înapoi în cavitatea peritoneală, subdiafragmatic; - recalibrarea hiatusului esofagian prin sutura pilierilor esofagieni (crurorafie); - efectuarea unui montaj antreflux gastroesofagian, de regulă printr-un manşon (fundoplicatură) create din porţiunea superioară a stomacului (fornixul gastric).
Cel mai frecvent tip de fundoplicatură folosită, datorită rezultatelor bune în prevenţia refluxului esofagian, este fundoplicatura Nissen, care reprezintă crearea unui manşon de 360 grade în jurul esofagului abdominal.
Ce ne puteţi spune despre cazul operat, d-le doctor Marius Bărbulescu?
Trebuie să menţionez mai întâi că din echipa chirurgicală a mai făcut parte d-na Dr. Alina Vieru, medic specialist chirurgie generală şi chirurgie vasculară, iar echipa anestezică, care a avut un rol foarte important în reuşita operaţiei, a fost condusă de către Dr Georgiana Buzatu, medic specialist ATI, cărora vreau să le mulţumesc şi pe această cale.PREZENTAREA CAZULUI
A fost vorba de un pacient de sex masculin în vârstă de 63 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, dislipidemie, sindrom anemic usor, care prezenta de peste 10 ani o simptomatologie tipică de boală de reflux gastroesofagian sever, cu pirozis, dureri epigastrice si retrosternale, la care s-a adăugat în ultimele luni apariţia unei dispnei nocturne (“sete de aer”) care-i provoca insomnii şi ajunsese să-i afecteze calitatea vieţii. A fost investigat şi diagnosticat atât endoscopic, cât şi la CT (Fig. 2 şi Fig. 3) cu hernie hiatală voluminoasă, cu un sac herniar de cca 13 cm în diametru transversal, pacientul internându-se în Clinica de Chirurgie Generală OCH în vederea tratamentului chirurgical de specialitate.De remarcat un sindrom anemic formă uşoară pe analizele preoperatorii, care se explică prin sângerările mici şi repetate de la nivelul mucoasei gastrice a porţiunii de stomac herniate intratoracic.
S-a intervenit chirurgical pe cale laparoscopică sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală, intraoperator diagnosticându-se: - aderenţe peritoneale multiple subdiafragmatice, epiploono-parietale (care mascau vizualizarea diafragmei la începutul operaţiei) (Fig. 4.); - aderenţe intense parigastroesofagiene, la nivelul hiatusului esofagian şi intratoracic în sacul herniar (Fig. 2.); - defect hiatal mare, de cca 7-8 cm în diametrul transversal (Fig. 5.)- hernie gastrică transhiatală mixtă (tipul III) voluminoasă , cu joncțiunea gastroesofagiană și cca o treime din stomac migrate intratoracic, supradiafragmatic; - voluminos sac peritoneal de hernie hiatală, intim aderent de pericard și pleura stângă; - steatoză hepatică moderat-severă (“încărcarea grasă” a ficatului).
S-a practicat: - laparoscopie exploratorie; - visceroliză laparoscopică extinsă, cu refacerea anatomiei locale (Fig. 6.); - cura chirurgicală a herniei hiatale pe cale laparoscopică: excizia sacului hernia, crurorafie posterioară si anterioară (Fig. 7.) şi fundoplicatură de tip “short-floppy” Nissen (Fig. 8.); - lavaj și drenaj peritoneal subdiafragmatic.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu reluarea tranzitului intestinal şi a toleranţei digestive orale şi a deglutiţiei şi evacuării normale a stomacului (confirmată şi radiologic după administrarea de substanţă de contrast orală).
Pacientul a fost externat în ziua 3-a postoperatorie, vindecat chirurgical. Simptomele legate de dispneea nocturnă au dispărut imediat postoperator. La peste două luni de la intrevenţia chirurgicală laparoscopică, pacientul a rămas fără simptome şi se simte foarte bine, fiind complet integrat socio-profesional.
Care au fost particularităţile clinice ale şi provocările tehnice legate de acest caz, domnule doctor?
Particularităţile clinice şi provocările tehnice operatorii legate de acest caz dificil, aş spune că au fost multiple. În primul rând pacientul a dorit o intervenţie chirurgicală cât mai rapidă punând o anumită presiune pe echipa operatorie în contextul în care trebuia să plece în străinătate în următoarea lună după operaţie şi deci, lucrurile trebuiau să meargă bine cu operaţia.
Apoi, din punct de vedere clinic, al simptomatologiei preoperatorii prezentate de pacient, aş remarca unele simptome particulare cauzate de dimensiunea mare a herniei şi a refluxului gastroesofagian sever, cum ar fi dispneea nocturnă, şi simptomele de anemie cronică, date de sângerările microscopice de la nivelul mucoasei gastrice a stomacului herniat.
Din punct de vedere tehnic, al intervenţiei chirurgicale, provocarea a ţinut, în primul rând, de dimensiunea mare a sacului herniar care conţinea o mare parte din stomac şi o porţiune din marele epiploon, aceasta fiind printre cele mai mari hernii hiatale operate în cadrul OCH. De asemenea, faptul că sacul peritoneal herniar era foarte aderent de structurile anatomice de vecinătate din mediastin, a făcut dificilă disecţia stomacului herniat şi mobilizarea esofagului distal la nivelul unui spaţiu de lucru îngust şi situate profund. La acest nivel al hiatusului diafragmatic şi al mediastinului posterior, se află structuri anatomice importante, dintre care aş mentiona doar vecinătatea aortei toracice şi abdominale în posterior şi a sacului pericardului care acoperă cordul, în plan anterior faţă de hernia hiatală, dar şi a esofagului şi pleurei, structuri a căror lezare accidentală poate cauza complicaţii intra- sau postoperatorii foarte grave şi foarte greu de manageriat.
De regulă, însă, majoritatea cazurilor de hernie hiatală sunt de dimensiuni mici sau medii şi care se pot diseca şi reduce uşor intraabdominal.
Interesant este şi că încă de la începutul operaţiei, erau multiple aderenţe între marele epiploon şi peretele abdominal care împiedicau accesul la diafragm la zona de lucru unde se afla hernia. În mod normal acestea apar de obicei la pacienţii cu operaţii în antecedente, ceea ce nu era cazul la acest pacient, aici fiind vorba probabil de vindecarea prin aderenţe a unor episoade de inflamaţie locală cauzate de hernia voluminoasă, semn al unei suferinţe de lungă durată.
O altă provocare tehnică importantă a reprezentat-o dimensiunea mare a defectului hiatal (diafragmatic), care trebuia suturat (închis) ca parte obligatorie şi importantă din operaţie. În unele astfel de cazurit , dacă nu se reuşeşte crurorafia, adică sutura fără tensiune a pilierilor diafragmatici (fibrele musculare care delimitează hiatusul esofagian prin care esofagul traversează diafragmul), se poate recurge la montarea unei plase în jurul esofagului abdominal, dar această manevră este dificilă şi poate cauza complicaţii postoperatorii, unele destul de grave, cum ar fi eroziunea si perforaţia esofagului sau stomacului. Din fericire, în acest caz s-a reuşit o crurorafie adecvată doar cu fire de sutură, fără a fi necesară montarea unei plase. De regulă la majoritatea operaţiilor, hiatusul diafragmatic nu este chiar aşa de lărgit, astfel că şi sutura acestuia pune mai puţine probleme tehnice decât la acest caz.
Trebuie amintit şi că în aceste cazuri de hernii hiatale voluminoase există un risc destul de ridicat de conversie de la chirurgia laparoscopică la chirurgia clasică (deschisă) cu toate dezavantajele ce decurg de aici în recuperarea postoperatorie a pacientului, ori noi am reuşit în acest caz dificil să terminăm operaţia minim-invaziv, fără a fi necesară conversia.
Este de subliniat că chirurgia laparoscopică a herniei hiatale este o chirurgie dificilă, cu riscuri mari, unde orice greşeală intraoperatorie poate avea consecinţe deosebit de grave pentru pacient, datorită structurilor anatomice de vecinătate de mare importanţă. Astfel de posibile incidente intraoperatorii pot conduce din păcate la complicaţii postoperatorii majore, inclusiv evoluţie nefastă. De aceea, acest tip de chirurgie a joncţiunii eso-gastrice şi a herniilor hiatale trebuie făcută cu maximă atenţie numai de către chirurgi specializaţi, trebuind rezervată doar echipelor chirurgicale antrenate, cu competenţe în chirurgia laparoscopică – nivel avansat. În cadrul OCH există mai multe echipe chirurgicale competente care operează laparoscopic cu mare succes această patologie chirurgicală.
În încheiere, amintesc tuturor pacienţilor cu această patologie şi care au indicaţie operatorie, că operaţia laparoscopică în mâini antrenate este sigură, cu rate foarte mari de reuşită şi că pot apela cu încredere la medicii OCH oricând au nevoie.
Ca o concluzie, părerea pacientului despre cum s-a simțit în timpul internării și postoperator este una foarte bună, simțindu-se în siguranță la OCH, alături de echipa care s-a ocupat de cazul lui. “Am venit la OCH cu toată încrederea, l-am căutat pe dl dr Bărbulescu și mă bucur că am făcut acest pas deoarece acum mă simt foarte bine, nu mai am simptomele dinainte și îmi pot continua activitățile de zi cu zi mult mai ușor. La OCH m-am simțit foarte bine îngrijit, condițiile au fost foarte bune și nu am nici o remarcă negativă să fac referitor la acest spital sau la personalul din el, care a fost de nota 10! Îi mulțumesc dlui dr Bărbulescu pentru atenția pe care mi-a acordat-o și pentru că m-a ajutat în momente dificile.”
#AducemPerformanțaAcasă
Programați-vă la medic pentru orice problemă medicală, efectuați controale de rutină în mod regulat. Pentru diagnosticarea, evaluarea și îngrijirea potrivită a oricărei afecțiuni, consultați medicii Ovidius Clinical Hospital.OCH este cel mai mare și modern spital privat din Sud-Estul României și oferă o gamă completă de servicii medicale, diagnostic rapid, tratament modern și abordare multidisciplinară. Pacienții pot apela la serviciile OCH atât în Spitalul OCH, cât și la Policlinica OCH Constanța, unde vor fi consultați și tratați de medici cu experiență națională și internațională.
Fig.1. Clasificarea herniilor hiatale (cu negru – diafragmul)
Fig. 2. Aspectul pe secţiune sagitală (antero-posterioară ) la CT-ul preoperator al herniei hiatale (anterior /stânga de hernie – cordul ; posterior/dreapta – aorta şi corpurile vertebrelor toracice)
Fig.3. Aspectul pe secţiune frontală la CT-ul preoperator al herniei hiatale voluminoase (sacul herniar continând stomac şi mare epiploon)
Fig.4. Aspect intraoperator initial la introducerea trocarelor (se observă multiple aderenţe epiploono-parietale care împiedicau accesul la hiatusul esofagian, unde se afla hernia hiatală voluminoasă)
Fig.5. Aspectul intraoperator a hiatusului esofagian după adezioliza aderenţelor epiploono-parietale ( se observă defectul diafragmatic de dimensiuni mari cca 7-8 cm prin care cca 1/3 din stomac migrase intratoracic)
Fig. 6. Aspectul hiatusului esofagian după disecţie laborioasă a aderenţelor perigastroesofagiene sub- şi supradiafragmatice (în stânga şi superior se observă esofagul şi joncţiunea esogastrică tracţionat în cavitatea abdominală în poziţie anatomică)
Fig. 7. Aspectul intraoperator al suturii cu fire separate a pilierilor diafragmatici, anterior şi posterior de esofagul abdominal tracţionat subdiafragmatic (crurorafie anterioră şi posterioară)
Fig. 8. Aspectul final al fundoplicaturii gastrice de 360 de grade în jurul esofagului abdominal ( fundoplicatură “short-floppy” Nissen)
Pentru programări și informații, sunați la telefon 0241 480 400.